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***公安局

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死亡通知书

〔 00〕字〔201700〕_5 号

姓名 ,性别 , 年 月 日出生,

户籍地 ,身份证号码 ,于 年 月 日因 死亡。

年 月 日 (盖章)

通知书已收到。

收到人签名: 年 月 日 时

主办人: 年 月 日 时