尊敬的老师:同学,性别 ,学号: 系我院 级 专业学生,因 原因无法按时返校,特向学院提出延期返校申请,假期为 年 月 日—— 年 月 日,共 天,在校外实习期间引起的各项安全问题责任自负,望老师批准。学生本人签字:实习单位负责人签字(盖章):家长签字:辅导员审批意见:年 月 日大学 学院学生管理办公室年 月