非假期离校请假条

××学院学工组：

我是

(班号)班学生

，因

，请假

(时间)，从

年

月

日

时至

年

月

日

时。

本人已经将请假事宜及时间告知家长，且本人承诺请假期间注意安全，若有安全事故发生，个人承担相应责任。望批准。

本人联系电话：

家长或亲友联系电话：

学工组意见：

本人签名：

年 月 日