本人系 级 专业 班学生 ,因 原因请假 天,前往 ,请予批准。本人住在 号 宿舍, 手机: 宿舍电话: 本人家庭所在地为 家庭电话: ,家长手机: 目的地详细地址: 目的地电话: ,负责人手机:离校时间: 年 月 日 : 交通工具及车次: 返校时间: 年 月 日 : 交通工具及车次: 是否批准辅导员签字是否批准学院负责人签字是否批准学校签字注:1、外出期间一切事宜,责任自负。 2、此表一式二联,由班长、学院保留。3、回校后本人去学院销假。逾期销假按学校学院相关规定处理。年 月 日