海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分,我国自20xx年设立城镇居民基本医疗保险制度试点城市以来,极大扩展了医疗保险的总体覆盖面,取得了良好的效果。下文是海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法，欢迎阅读!

第一章 总 则

第一条 为深化医疗保障体制改革,建立以大病统筹为主,覆盖城镇居民的基本医疗保险制度,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔20xx〕20号)和海南省人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的有关文件精神,结合本市实际,制定本办法。

第二条 建立城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)应当遵循如下原则。

(一)由政府组织实施,居民个人(家庭)和政府共同筹资,以个人和家庭缴费为主,政府适当补助,权利和义务相对应的筹资原则;

(二)保障水平与本市的经济社会发展水平以及居民的经济承受能力相适应的原则;

(三)自愿参加,以大病统筹为主,兼顾门诊统筹的原则;

(四)以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(五)统筹安排,严格监管,确保基金运行安全原则;

(六)做好与各类基本医疗保险制度的衔接,整体推进的原则。

第三条 参加居民医保(以下简称参保)的居民,享有符合规定的医疗服务和待遇,以及对居民医保进行监督的权利;有按时缴纳居民医保费和遵守居民医保各项规章制度的义务。

第四条 实行每年一次性缴费制度,保障期为一年。

第五条 成立市城镇居民基本医疗保险管理委员会,负责协调实施本办法。市城镇居民基本医疗保险管理委员会下设办公室,办公室设在市人事劳动保障局。市人事劳动保障局为居民医保的行政主管部门,市社会保险事业局为居民医保的经办机构。各区政府和市人事劳动保障、卫生、财政、教育、监察、民政、房产、税务、残联等部门根据各自职责,协调做好居民医保的实施工作。

第二章 居民医保参保范围

第六条 居民医保参保对象为：

(一)18周岁以上(含18周岁)60周岁以下本市非农业户籍的未从业城镇居民;

(二)60周岁以上(含60周岁)未参加城镇从业人员基本医疗保险的本市非农业户籍居民;

(三)本市辖区内关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保有困难的,经省政府批准后,可参加居民医保的;

(四)本市非农业户籍的18周岁以下非在校的少年儿童(含婴幼儿);

(五)本市非农业户籍的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生;

(六)本市未参加新型农村合作医疗保险的在校在册中、小学生;

(七)本市在校在册大学生、中专生、技校生。

第七条 已享受异地退休金、养老保险金的人员,不纳入本市居民医保范围,其医疗保障按国家有关规定执行。

第三章 居民医保基金的筹集和管理

第八条 建立居民医保基金。居民医保基金包括住院统筹基金、普通门诊统筹基金和风险基金,住院统筹基金和普通门诊统筹基金可以相互调节。统筹基金支出不足时,由市社会保险经办机构报市政府批准,从风险基金中列支。

居民医保基金实行居民个人(家庭)缴费,中央、省、市、区财政补助,多方筹资,合理分担的筹资机制。鼓励、倡导社会团体和个人扶持资助居民医保,所筹资金全部纳入居民医保基金账户。

第九条 缴费时间

居民个人(家庭)缴费实行每年一次定期缴费制度。每年缴费时间为9月至12月,逾期不办理参保手续。居民参保缴费后,不办理退保手续。大中专在校学生参保缴费后,按学年享受待遇。其他居民参保缴费后,从次年1月1日起按自然年度享受居民医保待遇。

已经参保缴费建立居民医保关系的居民,可到市社会保险事业局驻各区社会保险经办所、基层劳动和社会保障管理所(站)、农业银行各网点或通过手机、固定电话、小灵通。

第十条 筹资标准

成年居民筹资标准为每人每年180元,未成年居民筹资标准为每人每年130元。在校学生按未成年人标准筹资。

第十一条 资金来源

居民医保基金包括个人缴费、财政补助、单位补助、社会捐助和基金利息等。

(一)成年居民个人缴费每人每年70元,财政给予每人每年补助150元(其中：中央财政补助60元,省财政补助18元,市财政补助40元,区财政补助32元);

(二)未成年居民个人缴费每人每年40元,财政给予每人每年补助140元(其中：中央财政补助60元,省财政补助18元,市财政补助36元,区财政补助26元);

(三)本市辖区内农垦系统城镇居民的筹资标准与本市城镇居民的筹资标准相同,所需财政补助资金按有关规定,除中央财政补助以外,由省财政和省农垦总局负担;

(四)属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、未参加城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象等困难人群参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年30元给予补助。上述人群个人缴费除中央财政补助以外的不足部分由市财政补助,并从市城市医疗救助资金中列支;

(五)城镇未丧失劳动能力的残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费,个人缴费不足部分(即35元)由市财政补助,并从市城市医疗救助资金中列支;

(六)有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予全额或部分补助;

(七)社会捐助资金和保险基金利息纳入居民医保基金统筹账户。

第十二条 补助资金核定拨付

居民医保费中市、区财政补助部分和农垦财政补助部分,统一以市居民医保办核定的上年度实际参保人数为依据,列入年度财政预算安排,并于每年第一季度将财政补助资金足额划拨至市居民医保基金财政专户。中央、省财政补助部分由省财政及时预拨至市居民医保基金财政专户,区级财政不按时拨付的,由市财政直接扣款划拨,次年结算时,多退少补。

第十三条 缴费程序

居民医保个人参保费由各区劳动和社会保障管理机构负责征收。

城镇居民应当以家庭为单位,持户口薄(低保对象、优抚对象和残疾人要出具相关证件)到所在社区居委会劳动和社会保障管理站申请登记和缴费,家庭中符合参保条件的人员应全部参保,不能选择性参保。

社区居委会劳动和社会保障管理机构应当对参保人进行身份甄别,对符合参保条件的人员在收取其参保费后应出具海南省财政厅统一印制的《海南省社会保险费通用缴款书》凭证,发放《海口市城镇居民基本医疗保险手册》和《海口市城镇居民基本医疗保险卡》(以下简称为居民医保手册、卡)。

参保居民持居民医保手册、卡按规定到定点医疗机构就医,享受居民医保待遇。

第十四条 居民医保基金管理

建立健全居民医保基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度,加强管理和监督,确保基金安全。

居民医保基金纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用、封闭运行。居民医保基金财政专户在市财政部门指定的国有控股银行开设。各区劳动和社会保障管理机构应当及时将居民个人参保费存入居民医保基金财政专户。

第十五条 统筹方式

居民医保基金实行市级统筹。区级补助资金和农垦补助资金必须达到100%,各区居民参保率必须达到90%以上。

第十六条 基金分配

(一)住院统筹基金：按当年度筹资总额的70%提取;

(二)普通门诊统筹基金：按当年度筹资总额的25%提取;

(三)风险基金：按当年度筹资总额的5%提取,累计提取金额不得超过当年度筹资总额的20%,超过部分由经办机构划入住院统筹基金或普通门诊统筹基金。统筹基金在全市调剂不足时,由市社会保险经办机构报市政府批准,从风险基金中列支。

第十七条 使用原则

居民医保基金的分配和使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余、严格监管和确保资金运行安全的原则,严格管理,合理使用。

第四章 居民医保待遇

第十八条 费用支付范围

居民医保住院统筹基金用于支付参保居民住院费用和门诊特殊病种的医疗费用。具体支付范围按照《海南省城镇居民医保病种目录》、《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民医保医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民医保药品目录》等有关文件规定执行。

使用“乙类目录”的药品所发生的费用,参保居民须自负20%后,再按本办法予以支付。

《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》中属居民医保部分支付费用的诊疗项目按照30%的比例予以支付。

普通门诊统筹基金用于支付参保居民个人普通门诊医疗费用。

第十九条 居民医保费用支付标准

参保居民在定点医疗机构就诊时,所发生符合支付范围的医疗费用,实行医院分级为标准,按人员分类、分级起付线和固定比例支付。居民医保费用支付实行封顶限额控制。社区卫生服务机构参照一级医院的标准执行。

(一)分级起付线。一级医院100元,二级医院300元,三级医院600元。在一个结算年度内跨级住院的,起付线累计计算,起付总额不超过600元。

(二)分级费用支付比例。参保居民在定点医疗机构住院所发生符合规定的医疗费用,实行分级费用支付比例：一级医院80%,二级医院65%,三级医院55%。

申请异地住院的须经本市三级医院同意并报市社会保险经办机构批准,其医疗费用按本市同等标准支付;未经市社会保险经办机构批准的,其医疗费用按本市同等标准的50%支付。因急性病在异地住院治疗的,经市社会保险经办机构确认后,其医疗费用按本市同等标准支付;不符合急性病在异地住院治疗的,其医疗费用按本市同等标准的50%支付。实行单病种医疗费总量控制,单病种医疗费基本标准另行制定。

(三)封顶线。在一个结算年度内,统筹基金最高支付限额为上年度我市城镇居民人均可支配收入的6倍,由市居民医保行政主管部门每年向社会公布。

参保人在一个结算年度内多次住院的,累计费用支付总额不能超过基本封顶线,住院治疗过程跨结算年度的,以出院的时间确定结算年度。

(四)参保孕妇产前检查费用由住院统筹基金支付,其标准为：一级医院150元,二级医院250元,三级医院300元。符合计划生育政策、已领取生育服务证(手册)的参保产妇住院分娩时,住院统筹基金支付比例为：一级医院80%,二级医院65%,三级医院55%。新生儿出生当年医疗费用与其母亲的医疗费用合并,按其母亲的待遇支付。

(五)因交通事故和其它意外伤害支出的医疗费用,由住院统筹基金按规定标准支付。因酗酒、吸毒、自杀自残(精神病除外)、违法犯罪等支出的医疗费用,统筹基金不予以支付。

因意外伤害死亡的未成年人,经市社会保险经办机构核实后,由住院统筹基金一次性支付3万元,不计入封顶限额。

(六)普通门诊统筹基金支付标准。参保居民个人本着“自愿、就近、便捷”的原则,选择一家定点一级医院作为本人门诊医院,符合规定的普通门诊医疗费用按20%比例支付,不设起付线,在一个结算年度内最高支付限额为100元。具体实施办法由市居民医保行政主管部门制定。

(七)居民医保经办机构按在校(园)集中参保人数和每人每年10元的标准在每年第一季度拨付给学校和幼儿园,用于支付在校(园)集中参保的大中小学生、幼儿园儿童在校(园)医务室的门诊医疗费用。

(八)实行二次待遇支付。从20xx年起,居民医保住院统筹基金对当年医疗费用超过基本封顶线的参保居民视情进行二次待遇支付。个人医疗负担较重的居民医保患者从当年12月1日起至次年2月止向所在街道(镇)劳动和社会保障管理所、社区居委会劳动和社会保障管理站提出申请,由街道(镇)劳动和社会保障管理所作出意见,经区劳动和社会保障管理中心审核,市社会保险经办机构批准,并根据当年基金节余情况给予适当支付,具体支付办法另行制定。

第二十条 居民医保费用支付实行保底制和积分制。

(一)在封顶线不变的情况下,参保居民每次住院所获得的费用支付达不到实际医疗费支出的20%时,按照20%的比例给予支付。

(二)连续参加居民医保的家庭,从参保后第二年起,参保家庭成员住院费用支付比例在原基础上每年提高1%,累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计,封顶线不变。

第二十一条 中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。

第二十二条 参保人因患霍乱、鼠疫等甲类传染病而发生的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病以及因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗费,由人民政府统一安排解决。地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后,其余额再按居民医保有关规定支付。

第二十三条 加快发展城市社区卫生服务,积极探索实施社区首诊制和双向转诊制。参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊,如病情需要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的,由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明,办理转诊手续,再到上一级定点医疗机构就诊。

危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医疗机构急诊住院的,应在入院后10个工作日内(含第10个工作日)到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案(录入新的诊疗概况),并补办转诊手续。

社区卫生服务定点机构应当按照有关规定将符合转诊条件的参保居民及时转往上一级定点医疗机构。

参保居民经住院治疗后,在康复阶段,定点医疗机构应及时将其转往社区卫生服务定点机构进行康复治疗,并协助社区卫生机构为其建立和完善健康档案,提供指导服务等(具体办法另行制定)。

第二十四条 参保居民须携带居民医保手册、卡到定点医疗机构就诊。参保居民住院时还必须出示身份证(或户口簿)等材料。

第二十五条 费用支付程序

参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用,符合居民医保有关规定的,由定点医疗机构按照规定在参保居民出院时直接记帐予以支付。定点医疗机构应当提供费用清单,并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用,原则上不予支付。

在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民垫付,再到市社会保险事业局驻各区社会保险经办所按规定办理费用支付手续。办理费用支付手续时应提供患者居民医保卡和存折复印件、出院小结(加盖公章)、费用清单、发票、户口簿复印件和其它相关证明材料。

第五章 居民医保关系

第二十六条 居民参保后,街道(镇)与社区居委会劳动和社会保障管理机构按规定为其建立参保档案。

第二十七条 参保居民应当连续不间断地缴纳居民医保费,按规定享受基本医疗保险待遇。参保居民中断缴费的,相关待遇同步中断享受,居民医保关系保留。

第二十八条 参保学生高中(含中专)毕业参加高考升学的,其居民医保关系在当年度内继续保留,相关待遇继续享受,连续参保缴费的,其参保时间连续计算。

第六章 居民医保定点医疗机构和

定点药店的审批和管理

第二十九条 居民医保实行定点医疗机构和定点药店服务管理。凡取得执业许可证的合法医疗卫生机构和零售药店,经市居民医保行政主管部门审核、认定,取得定点资格后,再与市社会保险经办机构签订服务协议。定点医疗机构和定点药店须悬挂统一标识。

第三十条 实行定点医疗服务机构和定点药店准入和退出机制。定点医疗机构和定点药店应当建立健全内部管理制度,按照居民医保的有关要求,为参保居民提供优质、合理的卫生服务。市居民医保行政主管部门每年定期对定点医疗机构和定点药店进行考核,对符合条件的医疗机构和药店继续确认保留其定点资格,再由市社会保险经办机构继续与其签订服务协议,对不符合条件的,取消其定点资格,终止服务协议。

第三十一条 各定点医疗机构应当健全内部管理制度,完善各种诊疗规范,加强医务人员管理,增强服务功能,提高医疗质量,满足居民防病治病需要。各定点医疗机构应当严格执行物价政策,对居民医保基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。

定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目,应当事先征得参保人书面同意;未征得同意的,市社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用,用以支付参保人已自负的医疗费。

定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,超过参保人本次就医全部医疗费用的15%的,应当取得参保人和市社会保险经办机构同意。未经同意超过上述标准的,市社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用,用以支付参保人已自负的医疗费。

第三十二条 定点医疗机构的医务人员应当因病施治,坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则,严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治,为参保居民提供良好的医疗服务。对住院治疗的,定点医院应当每天为其提供医疗服务收费明细清单,接受参保人监督。

第三十三条 实行定点医疗机构质量保证金制度。市社会保险经办机构在与定点医疗机构结付费用时,预留5%的应付款作为质量保证金,年终根据考核结果据实结算。

第七章 居民医保的监督

第三十四条 成立居民医保监督委员会,全面负责居民医保基金使用和管理情况的监督工作。

第三十五条 市社会保险经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,制定费用支付方案报市居民医保行政主管部门批准。年度终末要及时编制居民医保基金年度决算,报市居民医保行政主管部门审核,并接受市财政局、市审计局的检查和监督。

第三十六条 实行居民医保账目公开制度。各区政府、市社会保险经办机构每季度定期张榜公布居民医保基金的收支、使用情况,自觉接受群众监督。

第三十七条 实行居民医保基金定期审计制度。审计部门定期对居民医保基金收支和管理情况进行审计。

第三十八条 市社会保险经办机构要建立和完善全市居民医保管理信息系统,对有关信息进行收集、整理、分析,按规定及时向同级居民医保管理委员会和监督委员会汇报。

第八章 居民医保考核与奖惩

第三十九条 市政府对居民医保实施情况进行考核,对认真履行职责,成绩突出的单位和个人,予以表彰奖励。奖励办法另行制定。

第四十条 市社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者,由相关主管部门按有关规定处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理：

(一)工作失职或违反财经纪律,造成居民医保基金损失的;

(二)贪污、挪用居民医保基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的;

(三)擅自批准不属居民医保报销项目部分的;

(四)擅自更改参保居民待遇的;

(五)截留、挪用居民医保基金的;

(六)其他违反居民医保规定的。

第四十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,除由市社会保险经办机构扣除一定比例的质量保证金外,市居民医保行政主管部门和市卫生行政主管部门按有关规定予以处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理：

(一)对居民医保工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响医保工作正常进行的;

(二)不严格执行居民医保的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的;

(三)不严格执行诊疗规范,推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的;

(四)以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人的;

(五)不严格执行居民医保有关政策、规定,虚开发票,造成居民医保资金损失的;

(六)医务人员不验证、不登记诊治,或为冒名就医者提供方便的;

(七)违反居民医保用药规定,开大处方、假处方的;

(八)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的;

(九)未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的;

(十)其他违反居民医保管理规定行为的。

第四十二条 参保居民有下列行为之一者,除向其追回已支付的医疗费用外,视其情节轻重,给予批评教育。涉嫌犯罪的,移交司法机关处理：

(一)虚开医药费收据、处方,冒领居民医保资金的;

(二)将居民医保手册转借给他人就诊的;

(三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的;

(四)将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的;

(五)其他违反居民医保管理规定的。

第九章 附 则

第四十三条 居民医保筹资标准和待遇支付标准可根据本市经济社会发展水平和居民医保基金的实际运营情况予以调整。筹资标准需调整时,由市居民医保行政主管部门提出调整方案,报市人民政府批准后执行;起付线、封顶线、支付比例、特殊支付项目等待遇支付标准以及普通门诊统筹办法需调整时,由市居民医保经办机构提出调整方案,报市居民医保行政主管部门批准后执行。

第四十四条 加强基层劳动和社会保障机构建设,各区应根据基层劳动和社会保障机构管理服务的户籍、人员数量、工作量和承担的任务等实际情况,适当调整人员编制。

第四十五条 居民医保的工作经费,由市财政每年列入当年财政预算,并于6月底前划入市社会保险经办机构账户。各区财政也要将工作经费列入当年财政预算,并及时划拨到位。市、区财政要根据居民医保工作需要,确保居民医保工作经费的落实。居民医保工作经费实行专款专用,不得挪作他用。工作经费不得从居民医保基金中列支。

第四十六条 本办法具体应用问题由市居民医保行政主管部门负责解释。

第四十七条 本办法自发布之日起施行。《海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(海府〔20xx〕50号)同时废止。

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。

重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：

1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助;

2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助;

3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。