毕业学院： 姓名 性别 民族 出生年月 籍贯 生源地 政治面貌 所学专业 班主任、导师意见： 院、系党组织对学生在校期间德、智、体诸方面的综合评价： 院、系党总支签章 负责人签字:年月日 学 校 意 见 学校签章 年月日
