学校：______ 院(系)：______ 专业：______ 班级：______
姓 名
入学日期
学 号
身份证号码
本人联系方式
家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √
邮政编码家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □
低收入 是 □ 否 □
家庭月人均收入/总人口数主要经济来源
家中是否欠债 是 □ 否 □
具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □
父亲是否有疾病 是 □ 否 □
具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □
具体说明：
家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话
造成家庭经济困难的主要原因
相关部门意见
经办人签字：
村委会或居委会(盖章)
日期：
经办人签字：
乡镇或街道办民政科(盖章)
日期：
经办人签字：
区(县、市)民政局(盖章)
日期：
详细地址
邮编联系电话
填表日期：____年____月____日