姓名性别年龄班级申请处分名称留校察看处分原因留校察看保证书本人保证留校察看期间,将严格要求自己,服从学校老师管理,遵守学校各项规章制度,若今后再发生迟到、旷课等其他违纪现象,自愿接受学校作开除学籍处理。学生签字:年月日家长意见家长签字:年月日班主任意见签字(章):年月日学生处审核意见学生处签字(章):年月日备注