个人工伤鉴定书 篇1
_________________劳动和社会保障局:
我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成________________,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了________________,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。
礼
申请人:_______
___________年__________月__________日
个人工伤鉴定书 篇2
申请人:_________________
受伤害职工:_________________
是否参加工伤保险:_________________
社会保险登记证编号:_________________
申请人与受伤害职工关系:_________________
申请人地址:_________________
邮政编码:_________________
联系人:_________________
联系电话:_________________
法律文书送达地址:_________________
填表日期:_________________年月日
劳动和社会保障部制
职工姓名:_________________
性别:_________________
出生年月:_________________
身份证号码:_________________
联系电话:_________________
家庭住址:_________________
邮政编码:_________________
工作单位:_________________
邮政编码:_________________
法定代表人:_________________
联系电话:_________________
单位地址:_________________
职业、工种或工作岗位:_________________
参加工作:_________________
时间:_________________
申请工伤或视同工伤:_________________
事故时间:_________________
诊断时间:_________________
伤害部位或疾病名称:_________________
接触职业病危害时间:_________________
接触职业病危害岗位:_________________
职业病名称:_________________
受伤害经过简述(可附页):_________________
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见:_________________
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第条第项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:_________________请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
用人单位意见:_________________
法定代表人签字:_________________
印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
个人工伤鉴定书 篇3
请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,琢__________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________职务:_________________
请求事项: 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:_
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附:_________________相关证据材料
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日