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┃委托单位 │
│ 委托存款账号 │
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┃借款单位│名称
地址
开户行及账号
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┃贷款币种│
│ 项目 │
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┃贷款金额（大写）
（小写）
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┃期限
年
个月（自 年 月 日至 年
月 日）
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┃利率 │
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┃提款计划
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日期
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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┃还款计划
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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│ 年 月
日
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┃担保形式
│保证
保证人
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│抵押
抵押人
抵押财产 ┃
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┃上列贷款已经我方审查，请进行贷款调查、核贷
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┃ 委托单位
公章
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┃ 法定代表人
签字（或授权代理人）
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年 月 日 ┃
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┃受托单位经办意见
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┃
签字
┃
┃
年 月
日 ┃
┃受托单位法定代表人
┃
┃
┃
┃
签字
┃
┃
受托单位公章 ┃
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