医院整改完成报告 篇1
根据您科下达的整改告知书内容，我院非常重视医疗护理中存在的问题，为了加强对存在问题的彻底整改。我院于6月22日召开全院职工大会，会议上通报了这次检查中存在的不足，并对存在问题的科室予以批评，要求各科室、各岗位人员高度重视整改内容，逐条对照认真排查，限时改正整改内容，现将整改工作情况汇报如下：
一、 医疗方面
1、 台账资料需更新：加强了科主任工作台帐的检查和指导，各科工作台账已更新和继续完善。
2、 医师执业资质方面：现已作出重新调整，朱晓红、张恒两人已不再值班，病区值班由南云丽、敖凤玲、田平医师担责。
3、 病历书写方面：加强病历书写规范学习和检查评价，临床医生能及时完成病历书写，要求对已完成的打印病历及时打印放入病历中，上级医师对病历及时签字审评。已经完成整改。我院外科病历不存在无手术记录、无手术同意书、无医患沟通记录。有可能没有及时打印或未做手术前的病历。
二、 护理院感方面
1、 将全体提护理和后勤人员集中学习，有关氧气使用注意事项，明确氧气使用后，桶内应留有氧气5kg/cm2（相当于0.5mpa）时应予更换，挂上“空”牌，新运来的氧气桶挂上“满”牌。
2、 学习和掌握有关湿化瓶的消毒、存放以及使用的规范要求，使全院各科室使用中的湿化瓶全部标注有消毒日期和启用日期。
3、 将后勤处全部输液卡纸张作废，改用新设计的输液卡，内容包括：姓名、床号、瓶次、日期、时间、核对人、配药人、输液人、换液人。
4、 将手术科室和非手术科室护理记录单整合，记录的次数按新规范要求入院记录一次、出院记录一次，期间有病情变化随时记录。
5、 未被感染输液瓶（袋）已建立暂存点，并制定有相关制度和建立领导组织。
6、 手术室取消甲醛熏蒸消毒。
医院整改完成报告 篇2
20xx年12月14日下午，盘龙区民营医院专家评审组莅临我院对20xx年度工作进行指导和检查。通过专家组认真细致的检查，首先对我院工作给予了充分的肯定，评审专家组认为，我院虽然是疼痛专科医院，但是工作做的还是比较完善和规范的。同时也对我们的工作提出了许多宝贵的意见和要求。如：病房管理的三级制度不健全、病历的首次病程记录无体现、病案的管理需进一步加强、医患沟通不完善、护理管理工作也存在着不足、高压设备设施管理制度的不健全等。针对存在的这些问题，院领导高度重视，在第一时间内组织院内相关人员对存在的问题逐条进行分析讨论，并责任到人，召开全院职工大会，强化认识，深刻理解这次民营医院评价活动的重要意义，为了更好更快的提高我们的管理水平及医疗技术水平，让医院在竞争中更好的发展，现将整改情况报告如下：
一、加强医德、医风教育、加大医护人员基础知识及医疗水平和护理质量管理，全面提高医疗服务质量水平，一切以病人为中心，真正做到：
1、用心倾听用心倾听病人主诉，就诊经历、现病史，从而可以判断病因所在。
2.细心诊断将检查、主诉、情况客观的全面告诉患者，哪里存在问题，存在什么问题，作出初步诊断并告知患者。
3.耐心解答医生应从专业角度细心、仔细解答病人的问题，如：颈椎病不尽快治疗，将会影响患者的工作和生活。
4.精心治疗治疗方案可以根据病人病情设计多种治疗方式，由患者自由选择，最终医生向患者阐述何种方案对患者治疗效果最佳，这样可以避免患者造成不必要的经济损失。
5.热心服务医生、护士在对患者手术、护理过程中视病人如亲人，用心感动患者，让患者相信医院、医生及护士。
6.衷心祝福当患者出院离开医院时，医生护士要对患者说：“祝你早日康复，您有任何疑问可与您的主治医生、主管护士联系，我院24小时热线服务。”
二、护理部要进一步健全各项护理工作制度，加强医患沟通，完善配置各种抢救设备和药品：
1、加强护理人员“三基三严”基本知识培训，严格执行“三查八对”制度。全面提高医疗服务质量，以病人为中心，兢兢业业服务于患者。
2、进一步建立健全院内控感的各项规章制度，做好各项消毒工作，完善台帐记录。特别要加强医疗废物的分类管理，真正做到院内无交叉感染，让病人放心，职工放心。
3、按照云南省卫生厅护理质量管理规定完善我们护理质量管理规章制度，如：识别病人身份，要有两种以上识别方式；高危药品有标识，高危设备设施的管理及操作，要落实岗位责任制，并做到持证上岗，真正做到各项工作有章可循。
三、 做好后勤保障工作，进一步加强医源性污水处理工作的管理，严格按污水处理操作规程，规范操作，真正做到不达标不排放，并做好相关记录。
通过这次评价检查，使我们看到了院内工作中存在的不足，我们一定虚心接受专家们提出的批评和建议、认真总结、积极整改，更加完善医院的各项管理工作。
我们疼痛医院是昆明市唯一一家疼痛专科医院，面对残酷的市场竞争，品牌已成为企业利润的重要源泉，也是企业核心竞争力的重要表现，否则将在竞争中被淘汰，我院将借这次民营医院评价活动的东风，以这次评价整改工作为动力，通过这次评价整改的契机，规范引导，把我院办成一个有规模、有质量、有技术、有品质的规范化民营医院。
医院整改完成报告 篇3
20xx年6月3日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于x月x日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下：
一、医院基本建设情况
（一）存在问题：我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。
（二）原因剖析：我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。
（三）解决办法：
一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才加入的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；
二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。对此，我院制定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。
二、设置审批及执业行为管理
（一）存在问题
1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。
2、各科门诊日志登记不规范。
3、缺少当年度培训计划、培训记录。
（二）原因剖析
1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于20__年前和20__年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。
个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。
2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。
3、关于缺少当年度培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。
（三）整改方案
1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。
2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。
3、完善年度培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。
三、医院管理
（一）存在问题
1、信息无专人管理，无工作总结。
2、压力容器缺使用证。
3、供应室门口消防栓缺水管袋。
4、手术室毒麻药品（）无领取及使用登记。
（二）原因剖析
1、科室设置不足，部分工作未能跟进。
2、安全意识有待加强。
（三）整改方案
1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。
2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。
3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。
4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。
四、医疗、预防保健管理
（一）存在问题
1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。
2、病历不达到三级查房。
3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。
4、病历书写部分不合格。
（二）原因剖析
1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2、缺乏医疗法律、法规的学习。
（三）整改方案
1、对质控方面的问题，我们将作如下改进：
（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；
（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；
（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。
（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。
2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。
3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。
4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。
这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。
以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
医院整改完成报告 篇4
根据铜卫医函【20xx】14号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：
一、存在的问题：
1、医疗组
﹙1﹚、告知不到位，无医患沟通书和责任书。
﹙2﹚、科室本底资料书写不齐全。
﹙3﹚、病历未严格按照20xx年《病历书写手册》书写。
﹙4﹚、未使用信息管理系统。
﹙5﹚、没有独立的急诊科。
﹙6﹚、医疗设备不足。
2、医技组
药剂制剂
﹙1﹚、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口。
﹙2﹚、没有开展临床药师查房制度。
﹙3﹚、没有设立不良反应监测组织机构。
检验输血
﹙1﹚、科室没有参加西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证。
﹙2﹚、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的依据。
﹙3﹚、输血病历中没有记录输血过程。
﹙4﹚、人员学历未达到大专＞50％的要求。
病理影像
﹙1﹚、放射科人员未达到大专以上学历≥70％的要求。
﹙2﹚、临床功能检查部分项目未开展。
3、护理组
﹙1﹚、医院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全。
﹙2﹚、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划。
﹙3﹚、护理文书书写内容质量需进一步提高。
﹙4﹚、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位。
﹙5﹚、全院护理人员配备不足。
4、控感组
﹙1﹚、医护人员洗手意识差。
﹙2﹚、医院消毒灭菌工作全能正常开展，但监测不全面，效果较差。
﹙3﹚、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位。
5、财务组
﹙1﹚、财务制度不健全，无具有从业资格的传记人员。
﹙2﹚、采购记录不齐全，缺少原始资料，缺少采购管理规定。
﹙3﹚、大型设备购置、大额资金使用有会议记录，有公示，但缺少对设备的成效分析。
﹙4﹚、现金没有做到日清日结，无对有价证劵的检查记录，资产无专人管理，家底不清。
二、整改的措施：
（一）、通过这次评审检查，要求全院各科室，必须高度重视。牢固树立“质量是生命、医德是本钱、信誉是效益”的新观念，通过达标复审，进一步强化医院管理，大力推进医疗质量和服务水平的持续改进。严格按照《医院管理评价指南》和《医院等级评审标准》，结合专家教授反馈意见，对存在的问题，认真仔细逐项进行整改、完善。确保医疗质量稳步提高。
（二）、强化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度落实。科主任、护士长必须以身作责，立足本科放眼全院，严格执行各项医疗管理制度，认真落实各级各类人员职责，要求以二级医院评审标准为标尺，严把医疗质量关。重点抓好核心制度的贯彻落实。病历文书书写、医疗护理质量、院内感染质控及三基训练、三严考核，业务技术水平的提高和医疗安全防范管理。定期开展自查自纠，切实做好日常工作的监督考核和原始工作记录，确保基础质量、环节质量、终末质量的进一步提高。
在医疗管理上：
一要完善制定《医患沟通书》和《责任书》及告知程序，强化医患沟通，告知义务教育，维护患者知情权益。
二要不断完善科室各项本底资料，并归纳分类。三要强化病历书写规范学习，举办病历书写讲座，提高医疗文书质量。四要建立信息管理系统，争取早日实行电子病历。五要完善急诊科建制设置，确保急诊绿色通道通畅，方便急诊患者就医。六要积极争取资金，增加医疗设备。在条件允许的情况下增添CT等大型医疗设备，以扩大诊疗服务范围，满足辖区群众就医需求。
三、在医技管理上：
一是为了满足群众就医需求，药械科要迅速在门诊药房设立合理用药咨询窗口。为患者提供便捷的合理用药知识。
二是完善药师查房制度，积极开展药师查房活动，坚持每月不少于二次，以指导临床合理诊疗、合理用药，
三是及时调整药品不良反应监测组织，完善机构设置，建立健全规章制度，积极开展临床用药不良反应监测与分析工作，确保安全用药。检验科一要积极参加省临检质控中心组织的室间质量评价工作，完善室内质控管理，保质保量完成室内质控指标，确保检验质量的准确性、安全性。二要完善微生物检测室配置，大力开展临床微生物检测及药敏实验，为临床诊疗提供科学的有效依据。三要严格执行输血管理规范，加强临床用血过程管理，完善临床用血记录。确保安全用血。四要加强检验、放射、功能科室专业人员后续学历的继续教育和培训学习，使专业人员的学历配置结构达到规定要求。
﹙三﹚、加强护理质量管理。护理部要加强护理人员的素质培养和提高，严格执行各项护理管理制度和操作操作规程，重点抓好护理核心制度的贯彻落实和护理质量的控制和持续改进。一是建立护理质量控制方案，完善各项护理质量考核标准。强化院科两级监管职能，定期进行检查考核，完善相关记录。按照标准要求进行分析总结，根据存在的问题和不足制定有效的改进措施，并对改进结果定时检查评价，使护理质量得到不断提高。二是强化护理人员素质教育，完善“三基三严”管理考核组织机构，建立院科两级管理体系。对全院护理人员制定分层次培训计划。定期组织护理人员开展理论知识学习和操作技能培训，坚持定期考核评价，分析总结，制定整改措施。使护理人员的培训覆盖率和考核合格率均达到90%以上，不断提高护理人员基本知识，基本理论，基本技能水平。三是认真组织护理核心制度及岗位职责培训学习。严格贯彻执行护理核心制度，落实岗位职责，强化责任意识，不断提高护理人员的服务意识和服务水平。四是正确执行护理文书书写规范，加强护理文书书写的管理，做到书写认真、及时、规范；定期检查，发现问题，及时纠正，不断提高护理文书书写质量，使护理文书书写合格率达到95%以上。五是强化护理队伍建设，加强人才配备，搞好后续医学教育，强化素质提高，逐步形成合理的护理人才梯队，是护士配置向标准靠近。
﹙四﹚、强化医院感染质控管理。认真执行《消毒技术规范》、《消毒隔离制度》和《医疗废物管理办法》做好消毒、灭菌及医疗废物处理管理，确保医疗安全。一是加强医护人员院内感染知识的学习，不断增强医院感染质控防范意识。二是各级医疗护理人员要严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率xx0%，无菌切口感染率小于等于0.5%，常规器械消毒灭菌合格率xx0%，定期对紫外线灯管强度进行检测，以确保消毒效果。三是加强对医院消毒灭菌工作管理，院感办要强化日常监督，指定专人负责定期对消毒液、消毒物品及室内空气进行院感质控监测，不断完善各项监测资料。四是强化重点科室及重点区域保洁意识，严格执行分区使用制度、集中清洗消毒制度，预防交叉感染，消除不安全隐患。
﹙五﹚、加强财务经营管理。一是不断完善财务制度，要求人员持证上岗。二是建立健全物资采购管理规定，严格执行采购管理制度。完善各项原始记录资料。三是加大对大型设备的使用管理，积极开展设备运行成效分析，并将结果反馈各科室。以不断提高经营效益。四是强化财务现金收入管理，做到日清日结，并对有价证劵进行检查记录，建立资产台账明细，指定专人搞好资产管理。
﹙六﹚、强化日常监督检查，确保各项工作顺利开展。各职能部门要发挥职能作用，正确履行监督检查职责。严格按照《医院评价指南》、《医院等级评审标准》和医疗管理制度，强化日常监管检查，加大查处力度。经常深入科室定期进行各项质量质控监督管理，切实加强各项制度和措施的贯彻落实，发现问题，及时纠正，并进行严格考核，以质量、安全、服务、效益为重点，扎扎实实搞好医疗服务质量的持续改进，不断提高医疗管理水平，以确保医院各项工作的顺利完成。
医院整改完成报告 篇5
20xx年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：
一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。
20xx年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫生局认真的申报，山西省卫生厅20xx年11月8日晋卫计[20xx]120号文件，《关于下达20xx年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置16排CT。
二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。
组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。
三、医院感染管理工作存在不足。
院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。
四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。
1.完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。
2.改建消毒供应中心清洗设备、设施。先开展门诊、妇产科器械的清洗，逐步实施手术室—供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。
五、医院血透室管理需进一步规范
根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（20xx版）》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则（20xx年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。如失衡综合征，心力衰竭，透析中的高血压，透析中的低血压等；加大演练力度，每年演练2次；完善各项管理制度，将制度、职责上墙，加大岗位制度、操作规程的培训学习和到上级医院学习培训力度，每周培训学习一次，每年选派2名医护人员到大同市三医院培训学习，熟练掌握各项制度和操作规程，院感办定期和不定期进行检查、考试，将各项制度真正落实到位。
六、医疗核心制度落实有重大缺陷，存在医疗质量安全隐患
按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》，进一步完善医院质量考核方案，进一步加大15项医疗核心制度的学习培训和考核力度，加大医疗质量和安全工作的检查力度，把核心制度落实到医疗、护理、院感等各项工作之中，实现全院医疗质量的持续改进，达到二甲医院的各项标准。